Verdringing door dure geneesmiddelen: wat is het echte dilemma?

Gezondheidsverlies op populatieniveau?

In adviezen van het Zorginstituut aan de minister van VWS over dure geneesmiddelen staan standaard woorden van de volgende strekking: “Gegeven de beperkingen aan de groei van het zorgbudget is de kans groot dat de vergoeding van middel X vanuit het basispakket leidt tot impliciete verdringing van andere, kosten-effectievere zorg. Op populatieniveau leidt dit tot gezondheidsverlies. Ik adviseer u om middel X niet op te nemen in het verzekerde pakket, tenzij u door prijsonderhandeling de kosteneffectiviteit van middel X kunt verbeteren en de impact op het zorgbudget kunt reduceren.”[1]

Voor de minister is dit een welkom argument in de onderhandelingen met de fabrikant. “We vinden het middel te duur” klinkt een stuk platter dan “op populatieniveau leidt dit middel tot gezondheidsverlies”. Maar is het een overtuigend argument? Vrijwel alle Nederlandse economen die zich hierover hebben uitgelaten menen van wel. Het meest uitgesproken zijn Matthijs Versteegh van het Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) van de EUR en Marcel Canoy, onder meer lid van de Adviescommissie Pakket van het Zorginstituut. In de wetenschappelijke literatuur zit onder andere de Rotterdamse gezondheidseconoom Pieter van Baal op dezelfde lijn.

Ook voordat nieuwe dure geneesmiddelen beschikbaar kwamen hadden we extra geld kunnen besteden aan behandelingen tegen kanker. Dat deden we toen niet.

Versteegh formuleerde de verdringingshypothese wellicht het meest treffend in een opiniebijdrage in NRC Handelsblad (Versteegh in NRC Handelsblad, 2017): “Met Orkambi, een medicijn tegen taaislijmziekte, winnen we 3.480 gezonde levensjaren voor 1,5 miljard euro. Dat bedrag zou voor cardiologie veel meer opleveren, namelijk 36.585 levensjaren”. Canoy en Versteegh hebben, samen met de ethici Annelien Bredenoord en Marcel Verweij, opiniebijdragen met dezelfde strekking gepubliceerd (NRC Handelsblad, 2018 en Medisch Contact, 2018).

Om drie redenen denk ik dat het verdringingsargument niet overtuigend is. Allereerst zijn in het verleden de zorguitgaven steeds verhoogd om nieuwe medische technologie te kunnen betalen. Er is dan wel verdringing van andere uitgaven, maar niet binnen de zorg. Versteegh c.s. noemen de mogelijkheid van hogere zorguitgaven wel, maar hun voorbeelden gaan uitsluitend over afwegingen binnen de zorg. In de tweede plaats zijn de marginale kosten van gezondheidswinst onbekend. Als er al sprake is van verdringing binnen de zorg, dan is het nog maar de vraag of dit leidt tot gezondheidsverlies op populatieniveau. En ten derde dalen de kosten van een geneesmiddel doorgaans sterk na afloop octrooi. De kosteneffectiviteit is op lange termijn daarom altijd gunstiger dan op korte termijn.

In de rest van dit artikel licht ik mijn bezwaren tegen de verdringingshypothese nader toe.

Verdringing binnen of buiten de zorg?

Het Zorginstituut gaat (impliciet) uit van een vast zorgbudget. Als je dan meer geld uitgeeft aan dure geneesmiddelen gaat dit uiteraard ten koste van andere zorguitgaven. In werkelijkheid zijn de zorguitgaven niet vast. Een analyse van de groei van de zorguitgaven in de OESO laat bijvoorbeeld zien dat de helft van de uitgavenstijging in de afgelopen 35 jaar voor rekening kwam van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe medische technologie (Willemé & Dumont, 2015). Als die uitgavenstijging er niet was geweest zonder nieuwe medische technologie, is er geen verdringing binnen de zorg maar verdringing van andere overheidsuitgaven of van private consumptie.

Versteegh brengt hier het volgende tegenin: “Als we dan toch 84 miljoen euro extra aan zorg besteden kunnen we van dat bedrag ook andere veel effectievere en kosten-effectievere behandelingen kopen, zoals behandelingen tegen kanker die nu slechts voor kleine groepen worden voorgeschreven omdat ze zo duur zijn. Zo beschouwd leidt het verhogen van de premie om Orkambi te vergoeden alsnog tot verlies aan gezondheid, want als we het extra premiegeld anders uitgeven kunnen we meer gezondheid creëren.” (Versteegh in NRC Handelsblad, 2017)

Dit lijkt me geen overtuigende redenering. Ook voordat nieuwe dure geneesmiddelen beschikbaar kwamen hadden we extra geld kunnen besteden aan behandelingen tegen kanker. Dat deden we toen niet. Waarom zouden we dan ineens wel bereid zijn extra geld voor kanker uit te trekken als er nieuwe, dure zorg voor een andere aandoening dan kanker op de markt komt? Het is alsof de keuze tussen een appel en een peer afhangt van het al dan niet beschikbaar zijn van bananen. Toen er geen bananen op de fruitmand lagen (geen dure geneesmiddelen) kozen we een appel (de bestaande uitgaven aan kanker), nu er ook bananen liggen (dure geneesmiddelen) kiezen we een peer (hogere uitgaven aan kanker).

De conclusie lijkt me dat er geen verdringing optreedt binnen de zorg als de zorguitgaven stijgen in reactie op de komst van dure geneesmiddelen. Wellicht hadden we voor dat extra zorggeld meer gezondheidswinst kunnen kopen als we het anders hadden besteed. Maar dat is niet relevant: dat extra zorggeld was er niet gekomen zonder die dure geneesmiddelen.

Het Zorginstituut meent dat de minister zich laat chanteren door farmaceutische bedrijven. Maar waarom zou de minister zich laten chanteren? Er zijn filosofen die stellen dat dit voortkomt uit een teveel aan empathie (niet bij de minister maar bij het electoraat) en Canoy c.s. waarschuwen tegen het toekennen van een groter gewicht aan identificeerbare levens dan aan statistische levens (Bloom & Paul, 2016). Daar staan echter andere filosofen tegenover die er juist voor pleiten empathie als basis voor moreel handelen te accepteren (Slote, 2015). Los van hoe je hier tegenaan kijkt, een (werkelijk of vermeend) teveel aan empathie is een randvoorwaarde waar je als econoom weinig aan kunt veranderen. Je kunt de minister hoogstens adviseren om het extra zorggeld aan kanker te besteden in plaats van aan dure geneesmiddelen, maar als hij dat niet doet kun je niet volhouden dat een duur geneesmiddel voor bijvoorbeeld een zeldzame aandoening leidt tot verdringing van kankerzorg. Want in het nul-scenario was dat geld ook niet besteed aan kanker.

Dynamische kosteneffectiviteit

De prijzen van nieuwe geneesmiddelen dalen doorgaans sterk na afloop van octrooi. Zorg die nu heel duur lijkt, is op lange termijn goedkoop. Als we op basis van het verdringingsargument dure nieuwe geneesmiddelen niet vergoeden, krijgen wij (en anderen) en op langere termmijn mogelijk minder gezondheidswinst per euro dan als we nieuwe, tijdelijk dure, zorg wel hadden vergoed. Gezondheidseconomen noemen dit soms dynamische kosteneffectiviteit. In de analyses van het Zorginstituut speelt argument dit geen enkele rol.

Natuurlijk kunnen we ervoor kiezen om te wachten tot na afloop van het octrooi en andere landen laten betalen voor de ontwikkelingskosten van nieuwe geneesmiddelen. Maar dergelijk meeliftgedrag is niet erg ethisch en zou ook inconsequent zijn: bij klimaatbeleid kiezen we er juist wel voor om een bijdrage te leveren aan een mondiaal publiek goed.

Wanneer is duur te duur?

Stel dat de minister ervoor kiest om de zorguitgaven niet te verhogen en dus geen financiële ruimte creëert voor nieuwe dure geneesmiddelen. Dan moet inderdaad binnen de bestaande zorg financiële ruimte worden gemaakt. Leidt dat tot verdringing van zorg die meer gezondheidswinst oplevert zoals de auteurs betogen? Dat weten we niet. Want we weten niet wat het kost om binnen de bestaande zorg een extra levensjaar in goede gezondheid (QALY) te ‘produceren’ – en dus ook niet hoeveel QALYs je verliest als je minder geld uitgeeft aan bestaande zorg om ruimte te maken voor dure geneesmiddelen.

Het Zorginstituut heeft hier onlangs onderzoek naar laten doen (Adang et al, 2018). Dat onderzoek, op basis van gegevens voor de jaren 2012-1014, levert een bedrag op van € 74.000 per QALY, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van € 53.000 tot € 94.000.[2] In werkelijkheid is het betrouwbaarheidsinterval nog ruimer omdat bij de constructie ervan niet alle bronnen van onzekerheid zijn meegenomen.[3] Bovendien blijkt dat de puntschattingen van dit bedrag sterk verschillen tussen aandoeningen, variërend van € 33 500 bij zenuwziekten tot € 215 800 bij zwangerschap en nieuwgeborenen. Dat maakt nogal uit. Als nieuwe geneesmiddelen ten koste gaan van zorg bij zwangerschap en nieuwgeborenen dan is er pas ‘gezondheidsverlies op populatieniveau’ als die nieuwe zorg meer dan € 215 000 kost (nog afgezien van het betrouwbaarheidsinterval rondom deze schatting). We moeten overigens ook deze verschillen als zeer voorlopig beschouwen. De onderzoekers merken zelf op: “Verdiepend onderzoek kan uitwijzen of deze verschillen klinisch relevante oorzaken hebben. Ze kunnen immers ook statistische afwijkingen of impliciete maatschappelijke voorkeuren reflecteren.”

Voor hart- en vaatziekten vinden de onderzoekers een bedrag van € 95.700. Van Baal et al. (2018) komen, op basis van gegevens voor de periode 1994–2010, voor cardiologie (het enige specialisme waar zij naar kijken) op een bedrag dat meer dan de helft lager is, € 41.000 per QALY. Het is niet duidelijk of het verschil wordt veroorzaakt door verschillende periodes of door verschillen in methodologie.

Alle onderzoekers geven aan dat hun schattingen met veel onzekerheid zijn omgeven, maar menen toch dat hun schattingen als basis voor beleid kunnen dienen. Ik zou denken dat vanwege de grote onzekerheid de bestaande schattingen juist niet als basis voor beleid kunnen dienen.

Geen basis voor stellige uitspraken over verdringing

De bovenstaande kanttekeningen leiden tot de volgende conclusies:

1. Ethische afwegingen binnen de zorg zijn alleen noodzakelijk als het zorgbudget vastligt. Als de zorguitgaven worden verhoogd om ruimte te maken voor dure geneesmiddelen, zijn ethische afwegingen binnen de zorg niet aan de orde.

2. Als het zorgbudget vastligt ontbreekt het empirische fundament voor ethische afwegingen. We weten niet welke zorg ‘verdrongen’ wordt, en we weten niet of die zorg meer of minder gezondheidswinst oplevert dan nieuwe geneesmiddelen.

3. Bovendien zullen ethische afwegingen ook rekening moeten houden met toekomstige patiënten, die na afloop van het octrooi goedkoop kunnen beschikken over deze middelen.

De adviezen van het zorginstituut aan de minister kunnen daarom niet anders dan voorzichtig en conditioneel zijn. Bijvoorbeeld: “Minister, als u dit middel vergoedt en u verhoogt niet tegelijkertijd de zorguitgaven, dan gaat dit mogelijk ten koste van andere zorg die op dit moment meer gezondheidswinst per euro oplevert. In de toekomst, na afloop van octrooi, ligt dit mogelijk anders omdat de prijs van dit middel dan sterk zal dalen”. De minister heeft misschien niet zoveel aan een dergelijk advies, maar is dat een reden om te pretenderen dat we meer weten dan we weten?

Voetnoten

van Baal, P., Perry‐Duxbury, M., Bakx, P., Versteegh, M., van Doorslaer, E., & Brouwer, W. (2018). A cost‐effectiveness threshold based on themarginal returns of cardiovascular hospital spending. Health economics.

Peter Willemé en Michel Dumont. Machines that go ‘ping’: medicaltechnology and health expenditures in OECD countries. Health economics 24.8 (2015): 1027-1041.

Bloom, Paul 2016. Against Empathy: The Case for Rational Compassion. New York: HarperCollins.

Slote, M. (2015). Why Not Empathy?.Identified Versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, 150.

Adang, E. et al. (2018). Verdringingseffecten binnen het Nederlandse zorgstelsel, April.