Winstuitkering ziekenhuizen welkom, met een paar aanpassingen

Winstuitkering logische stap

Doordat ziekenhuizen en hun eigenaars zelf de vruchten kunnen plukken bij winstuitkering aan derden, ontstaat meer oog voor kosten en efficiëntie, voor de mogelijkheden van gerichte innovatie, en meer oog voor de patiënt als klant met een zorgbehoefte. Juist op deze vlakken liggen de grootste uitdagingen voor de zorg in de komende decennia.

De weg richting gereguleerde marktwerking die al is ingezet heeft er daarnaast toe geleid dat meer risico’s bij ziekenhuizen terecht zijn gekomen. Hierdoor verschaffen banken minder makkelijk dan in het verleden krediet aan deze sector, nog los van de financiële crisis. Zonder winstuitkering krijgen zorginstellingen problemen om voldoende kapitaal te vergaren, noodzakelijk voor financiële buffers en investeringen in bijvoorbeeld huisvesting en kwaliteit van zorg.

Winstuitkering is onlosmakelijk verbonden met een succesvol traject naar gereguleerde marktwerking in de zorg. Voortzetting van het verbod op winstuitkering aan derden zou dan ook een stap terug betekenen op de ingeslagen weg. In het vervolg van dit artikel ontzenuwen we enkele tegenargumenten en wijzen op een aantal tekortkomingen in de voorliggende wetgeving.

Geen 1-op-1 relatie tussen lagere kwaliteit en kosten

Er bestaan verschillende hardnekkige, maar oneigenlijke argumenten tegen winstuitkering. Zo is een veelgehoord tegenargument het risico voor de kwaliteit van de zorg. De veronderstelling is dat een naar winst strevende ziekenhuiseigenaar de kwaliteit verlaagt om zo in de kosten te snijden. De relatie tussen kwaliteit en kosten van ziekenhuizen die beschreven wordt in de literatuur is vaak andersom: juist door een focus op kwaliteit kunnen kosten dalen. Ervaren artsen opereren niet alleen beter, maak ook sneller, en goede logistiek in het ziekenhuis leidt tot snellere behandeling, minder medische fouten en lagere kosten voor het ziekenhuis. Complicaties kunnen worden voorkomen en ligduur van patiënten kan verkort worden. Daarnaast is kwaliteit juist een manier voor ziekenhuizen om zich te differentiëren. Snijden in kwaliteit lijkt dan ook geen rationele lange termijnstrategie.

Verzekeraars als rem op omzetstijging

Een tweede tegenargument is het risico op omzetstijging. Voor een ondernemer is dit inderdaad een van de manieren om de winst te vergroten, en daarmee een risico voor de macro zorgkosten. Het ligt voor de hand de rem op omzetstijgingen niet bij het ziekenhuis zelf te leggen, omdat dit een onnatuurlijke begrenzing is. De keuze om dit bij verzekeraars te leggen is een logische. Hoewel op dit vlak nog een weg te gaan is, worden essentiële stappen gezet – bijvoorbeeld met de afschaffing van de macro-nacalculatie. Dat er nog ruimte voor verbetering ligt is geen steekhoudend argument tegen winstuitkering, de processen gaan juist hand in hand.

Risicorendementsprofiel vraagt om eigen vermogen

Een vaak terugkomende vraag is waarom eigen vermogen nodig is, ter vervanging van de terugtrekkende banken. Er zijn toch andere alternatieven voor handen, zoals pensioenfondsen, crowd funding en achtergestelde leningen? Van essentieel belang is dat een deel van de activiteiten van ziekenhuizen, te denken valt aan innovatie, een risicorendementsprofiel heeft dat niet aansluit bij de wensen van banken en genoemde alternatieve financiers. Hetzelfde geldt voor vermogensverschaffing aan ziekenhuizen die in financiële problemen zijn, ook hier is het risico hoger dan gewenst door eerdergenoemde alternatieven. Bij een wegtrekkende overheid is eigen vermogen dus simpelweg een van de financieringsbronnen waar een deel van de ziekenhuizen, voor een deel van de activiteiten, afhankelijk van zal zijn. Zonder winstuitkering is het aantrekken van eigen vermogen echter een utopie.

Rendement is niet immoreel

Ten slotte zou het ‘immoreel’ zijn dat investeerders (relatief hoge) rendementen behalen op hun investering in de zorg. Laat ten eerste duidelijk zijn dat investeerders niet in staat zijn het vermogen dat in het verleden is opgebouwd, deels op basis van premiegelden en overheidsinvesteringen, op te souperen. Dit ‘doelvermogen’ wordt door de wet beschermd via een vermogensklem voor ondernemingen die overgaan van stichting naar een BV, waarbij het aanwezige vermogen en de vruchten daarvan gebonden blijven aan de statutaire doelstelling van de stichting. Wel kunnen investeerders een rendement behalen dat relatief hoog is, bijvoorbeeld ten opzichte van de rentemarge die banken verdienen, op het door henzelf ingebrachte vermogen. Maar dit is passend met het oog op het hogere risico dat zij wel (maar bijvoorbeeld banken niet) bereid zijn te lopen.

Wetsvoorstel behoeft aanpassing

Winstuitkering is dus een essentieel onderdeel in het traject naar gereguleerde marktwerking, terwijl veelgehoorde tegenargumenten voldoende onderbouwing missen. Maar de zorg is geen markt als alle andere. Concreet is de vraag of winstuitkering ten koste gaat van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. In een eerder artikel op Me Judice, gebaseerd op een SEO-onderzoek uit 2010, hebben M. Kerste en L. Kok toegelicht dat de te borgen belangen onvoldoende aanleiding geven om winstuitkering te verbieden. De risico’s, die er wel degelijk zijn, kunnen in voldoende mate ingeperkt worden met aanpalende regelgeving. Het wetsvoorstel bevat inderdaad maatregelen om kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid te borgen. Maar deze maatregelen zijn niet allemaal effectief. Twee voorbeelden die in het bijzonder nadere aandacht verdienen zijn minimale financiële buffers en een minimale investeringsperiode.

Minimale financiële buffers

Het toestaan van winstuitkering is deels gericht op het aantrekken van eigen vermogen om zodoende een financiële buffer op te bouwen. Die buffer is nodig omdat ziekenhuizen door toename van de marktwerking meer risico lopen. Voor investeerders bestaat echter een spanningsveld tussen het aanhouden van voldoende financiële buffers, als vangnet voor tegenslagen, en de (fiscale) aantrekkelijkheid van vreemd vermogen. De rendementsdoelstelling kan daarmee tot perverse prikkels, in casu het ongebreideld verhogen van de leverage, leiden. Om dit te voorkomen, en de continuïteit van ziekenhuizen te borgen, kan een voldoende financiële buffer als voorwaarde worden gesteld voor winstuitkering.

Het wetsvoorstel introduceert geen minimale buffer maar refereert aan de waarborgen in het Burgerlijk Wetboek voor de financiële positie van rechtspersonen die winst uitkeren. In dit kader is het voorstel voor de nieuwe uitkeringstoets van de Werkgroep Fiscaal Jaarrapport van belang. Deze toets gaat na of de vennootschap na de winstuitkering nog in staat is om voort te gaan met het betalen van de opeisbare schulden en is vooral gericht op het beschermen van crediteuren. Dit is niet hetzelfde als een voorwaarde voor voldoende financiële buffers om risico’s op te vangen. Een meer voor de hand liggende toetssteen is de solvabiliteit, die daadwerkelijk refereert aan in een ziekenhuis aanwezig buffervermogen.

Minimale investeringsperiode

De korte termijn doelstellingen van investeerders zou wel eens voorbij kunnen gaan aan de uitkomsten die verwacht mogen worden van marktwerking. Simpel gezegd: het behalen van snelle winst kan gaan prevaleren boven het patiëntenbelang. Dit risico kan worden gemitigeerd door de voorwaarde dat winst pas mag worden uitgekeerd na een minimale investeringsperiode.

Het wetsvoorstel beoogt een minimale investeringsperiode van drie jaar, maar beperkt die voorwaarde tot de drie jaar na de eerste investering. Dat wil zeggen dat een investeerder die in jaar 4 start met participeren niet gehouden is aan een minimale investeringsperiode, maar meteen aanspraak zou kunnen maken op winstuitkering. Mocht daadwerkelijk worden beoogd het risico van korte termijngewin te voorkomen, dan is dit geen effectieve oplossing. Een praktische oplossing kan zijn om iedere nieuwe investeerder een minimale investeringsperiode op te leggen. Hiermee worden de grootste risico’s voorkomen, omdat voor alle investeerders een minimale periode van drie jaar geldt.

Referenties

M. Kerste en L. Kok, 2010, Winst in de eigendomsstructuur – eigendom, winstbestemming en zeggenschap binnen ziekenhuizen, SEO-rapport 2010-11.

M. Kerste en L. Kok, “Winstuitkering door ziekenhuizen is niet meer dan logische stap”, Me Judice, jaargang 3, 13 april 2010.