Verplicht kiezen stimuleert orgaandonatie

Minister wil bewijs

Orgaandonatie houdt in vele landen de gemoederen bezig omdat er een beter functionerend systeem levens kan redden. Op 1 mei 2011 stonden er 1264 mensen op de wachtlijst voor een orgaantransplantatie. In twee op de drie gevallen gaat het om nierpatiënten die wachten op een donornier. In Nederland blijft de regering, ondanks vele pleidooien voor een hervorming van het systeem, vasthouden aan het principe dat burgers na hun overlijden geen donor zijn, tenzij ze hier expliciet toestemming voor hebben gegeven (het zogenaamde ‘opt in’-systeem). Minister Schippers verdedigde in februari j.l. in de kamer het bestaande beslissysteem als volgt: “De veronderstelling dat een persoon donor wil zijn als hij daartegen geen bezwaar aantekent vind ik een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht die alleen te rechtvaardigen is als die inbreuk een ontegenzeggelijke en aanzienlijke toename van het aantal donoren oplevert. Ik vind de onzekerheden over de effecten van een systeemwijziging te groot om daartoe over te gaan.” (Tweede Kamer, 2011). Door donorregistratie te activeren via voorlichting en mediacampagnes hoopt de minister de ingezetenen te overtuigen om zich te laten registreren als donor. Een open vraag is of het Nederlandse systeem wel zo goed functioneert, en als dat niet zo is welke alternatieve systemen men kan overwegen?

Tekort aan donoren

Het debat wordt voor een groot deel gebaseerd op meningen of ethische bezwaren zonder empirische onderbouwing en dat is een onfortuinlijke situatie omdat er door een ander systeem men het aantal orgaandonoren kan stimuleren. Per 30 april 2011 zijn er 5,6 miljoen Nederlanders ingeschreven in het donorregister. Van deze ingeschrevenen zijn er 3,3 miljoen die toestemming hebben gegeven voor orgaandonatie. Van de resterende groep geregistreerden zijn er 1,6 miljoen die geen toestemming geven en een kleine 700.000 laat nabestaanden of een aangewezen persoon beslissen in geval men overlijdt. Dit lijken indrukwekkende cijfers, maar men moet dit altijd relateren aan de totale groep van mogelijke donoren. De potentiële groep van donoren zou 13,4 miljoen ingezetenen kunnen omvatten. Met andere woorden, slechts 24 procent van de ingezetenen in Nederland staat geregistreerd als donor.

Dilemma

Er zijn tal van varianten van orgaandonatiesystemen denkbaar. Het meest genoemde alternatief is het opt out-systeem, waarbij ingezetenen automatisch donor zijn, tenzij zij bezwaar maken. Johnson en Goldstein (2002) hebben laten zien hoe bepalend de keuze voor standaardopties (‘defaults’) zijn in orgaandonatie. Het opt-out systeem leverde aanzienlijk meer donoren op dan het opt-in systeem. Het dilemma waar Nederlandse beleidsmakers voor staan is om de keuzevrijheid niet aan te tasten en tegelijkertijd een donorsysteem in het leven te roepen dat meer levens redt dan het huidige systeem. Volgens de econoom Thaler et al. (2010) kan men net als de huidige regering bezwaar hebben tegen het opt out-systeem omdat het te paternalistisch is: de overheid gaat voorbij aan de mogelijke keuzes van burgers en speelt in op de inertie van burgers. Een systeem dat men ‘liberaal paternalistisch’ zou kunnen noemen is een systeem waarbinnen de keuze voor orgaandonatie verplicht wordt gesteld. Voor hen die twijfelen bij het maken van de keus is er nog altijd de aloude stelregel: in dubio abstine, ofwel bij twijfel, onthoudt u. De open vraag is natuurlijk: levert een systeem met verplichte keuzes meer of minder donoren op dan het opt-out systeem?

Gedachte-experiment

In mei 2011 heb ik onder ruim 2000 respondenten via Centerdata een aantal vragen over orgaandonatie voorgelegd. Er zijn drie systemen onderzocht door aan drie willekeurig gekozen groepen van ongeveer 500 personen een vraag over orgaandonatie voor te leggen, waarbij iedere vraag de volgende systemen benaderen: (1) het opt in systeem, zoals dat in Nederland geldt; (2) het opt out systeem; (3) een systeem waarbij mensen verplicht zijn om een keuze te maken. Als ijkpunt voor deze systemen is aan een vierde groep de neutrale vraag gesteld of men donor wil worden.

Neutrale vraag

Om met het ijkpunt te beginnen, die vraag behelsde niet meer dan de vraag of men bereid is orgaandonor te zijn, met als antwoordcategorieën (en uitkomst tussen haakjes): ja (60%), nee (16%), ik weet het niet en laat de beslissing over orgaandonatie over aan mijn nabestaanden (24%). Dat is een belangrijke uitkomst en laat zien dat de meerderheid van de Nederlanders donor wil zijn. Het percentage dat donor wil zijn komt aardig overeen met een recent Europees breed onderzoek naar orgaandonatie waaruit bleek dat 64% van de Nederlanders orgaandonor wil zijn (EC, 2010).

Opt in systeem

De drie genoemde systemen zijn benaderd via een drietal hypothetische vragen. In de survey werd ter introductie gesteld dat in Nederland iedere provincie de regeling ten aanzien van orgaandonatie zelf mag bepalen. In het geval van het opt in systeem werd de vraag vervolgens voorgelegd aan een groep van ongeveer 500 respondenten: “Stel nu dat u naar een provincie verhuist waar de regeling zo is dat u niet automatisch donor bent. U moet zich nadrukkelijk aanmelden, wat gaat u doen? De uitkomsten van deze casus waren: ik laat het zo en wil geen donor zijn (21%), ik meld me aan als donor (50%) en ‘ik weet het niet’ (29%).

Opt out systeem

Het opt out systeem werd benaderd door de vraag aan een andere groep voor te leggen: “Stel nu dat u naar een provincie verhuist waar de regeling zo is dat u automatisch donor bent, tenzij u bezwaar aantekent, wat gaat u doen? De uitkomsten waren hier in overeenstemming met de theoretische verwachtingen hoger dan het ‘ opt in’ -syteem: ik laat het zo en ben automatisch donor (60%), ik teken bezwaar aan en wil geen donor zijn (19%); ik weet het niet (21%).

Verplichte keuze

Tot slot werd het verplichte keuze systeem benaderd met de vraag “Stel dat iedere keer u uw paspoort moet vernieuwen op het gemeentehuis u tegelijkertijd verplicht bent om een keuze te maken ten aanzien van orgaandonatie. De keuze die u maakt is net zo lang geldig als uw paspoort. Indien u komende week uw paspoort moet vernieuwen, wat zou dan uw keuze zijn ten aanzien van de vraag: wilt u donor zijn?” Dit systeem levert de meeste winst op: ‘ja’ antwoordt 69% en ‘nee’ 31%. In figuur 1 zijn alle uitkomsten nog eens op een rijtje gezet, waarbij we ook nog eens het percentage toevoegen dat we achterhaalden via de vraag ‘bent u als donor ingeschreven in het donorregister’ en waarvan 49% aangaf dat dit het geval is.

Figuur 1: Orgaandonatie onder condities van drie verschillende systemen, Nederland

Het aardige van deze figuur is dat er drie zaken helder naar voren komen. Allereerst , als we de ‘opt in’-situatie vergelijken met het regime van ‘vrije keuze’ dan is het Nederlandse systeem klaarblijkelijk suboptimaal als men streeft naar meer donoren. Ten tweede, een hervorming richting een ‘opt out’-systeem, zou daarmee een verbetering zijn. Het resultaat van zo’n hervorming komt nagenoeg overeen komt met de vrije keuze. Tot derde verhoogt het systeem van de verplichte keuze het aantal donoren ten opzichte van de status quo met twintig procentpunten. Het is verleidelijk om te stellen dat mensen hier ogenschijnlijk tegen hun wil instemmen, maar de twee vraagstellingen vallen niet eenvoudig te vergelijken. Allereerst dwingt men juist twijfelaars met een verplichte keuze om hun standpunt te bepalen. De ‘weet niet’-optie blijft daarom achterwege. Daarnaast kan de tijdelijkheid van het donorschap in de vraagstelling het aantal donoren hebben verhoogd. Uiteraard hoeft dit geen wezenlijke verschillen met de neutrale vraag op te leveren omdat in de werkelijkheid het donorschap ook op ieder moment kan worden teruggetrokken. Het enige verschil is dat in de verplichte keus-vraag het donorschap als een tijdelijk contract expliciet wordt gemaakt.

Conclusies

De vraag of Nederland een alternatief systeem van orgaandonatie moet overwegen lijkt vastgeroest in de ideologische posities die voor- en tegenstanders innemen. Een belangrijke uitweg uit een patstelling is om met empirisch bewijs te komen. Hoewel het bovenstaande experiment een hoog ‘als dan’-gehalte heeft, maar het laat wel heel duidelijk zien dat wie het aantal orgaandonoren substantieel wil verhogen een systeem van verplichte keuze de voorkeur geniet. Wellicht dat de minister nog niet overtuigd is, maar dan is de volgende stap niet anders dat een stad het experiment aandurft om op de afdeling Burgerzaken de verplichte orgaandonorvraag te stellen aan de burgers die een paspoort aanschaffen. Simpeler dan dat kan ik het niet maken.

* Voor een uitgebreidere beschouwing kan men de bijdrage in ESB van 15 juli 2011 raadplegen.

Literatuur

Dalen, H.P. van, 2011, De keuzearchitectuur van orgaandonatie op de schop, ESB, 96(46), 15 juli 2011, blz. 426-429.

European Commission, 2010, Organ Donation and Transplantation, Eurobarometer, no. 333a, Luxembourg.

Johnson, E.J., en D. Goldstein,2003, Do Defaults Save Lives?, Science, 302: 1338-1339.

Thaler, R.H., C.R. Sunstein, en J.P. Balz, 2010, Choice Architecture, working paper, University of Chicago.

Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011, Evaluatie orgaandonatie, Brief van de minister van VWS, 28140, no. 77.: www.jaofnee.nl.