Hervorming langdurige zorg moet zich nog bewijzen

Goede en doelmatige zorg onstaat niet vanzelf

Het Nederlandse systeem van langdurige zorg voor volwassenen is begin dit jaar ingrijpend hervormd. Daardoor is er veel veranderd voor cliënten en professionele partijen in de langdurige zorg: zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren en het Centrum Indicatiestelling Zorg hebben nieuwe taken en verantwoordelijkheden gekregen, en vallen onder nieuwe wet- en regelgeving.

Welke nieuwe mogelijkheden en stimulansen bieden de veranderingen voor bovenstaande partijen om de langdurige zorg doelmatiger te organiseren, en welke belemmeringen en risico’s kunnen daarbij optreden, en wat merkt de cliënt daarvan?

Deze vragen komen aan de orde in het vandaag gepubliceerde onderzoek “Keuzeruimte in de langdurige zorg”. Het Centraal Planbureau en het Sociaal en Cultureel Planbureau hebben dit onderzoek op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport uitgevoerd. In dit artikel geven wij een kort overzicht van onze bevindingen.

      Gemeenten. Tekorten op hun Wmo-budget moeten gemeenten zelf aanvullen en overschotten mogen ze vrij besteden. Dit geeft gemeenten een financiële prikkel om de ‘Wmo-middelen’ doelmatig te besteden. Binnen de wettelijke grenzen van de Wmo kunnen ze zelf de indicatiestelling vorm geven, eigen bijdragen heffen, de inkoop van de zorg organiseren en de samenwerking met zorgverzekeraars inrichten. Gemeenten hebben dus relatief veel ruimte om eigen keuzes te maken bij de inrichting van de zorg. Bij de indicatiestelling kunnen gemeenten de doelmatigheid vergroten door bijvoorbeeld aan te sturen op een grotere inzet van mantelzorg en van de sociale omgeving, het aanleren van zelfstandigheid bij cliënten en nadruk leggen op algemene voorzieningen in plaats van maatwerkvoorzieningen.

De ruimte en financiële prikkels die gemeenten krijgen vormen echter geen garantie op gewenste uitkomsten zoals meer doelmatige zorg. Er bestaan ook risico’s op nadelige effecten, zoals een verschraling van de zorg, hoge eigen bijdragen of afwenteling van zorg op andere domeinen. Of zulke onbedoelde effecten daadwerkelijk optreden kan pas worden aangegeven na verloop van tijd als de hervormingen en de daarmee gepaard gaande keuzes zijn uitgekristalliseerd.

      Zorgverzekeraars. In het deel van de zorg dat over is gegaan naar de zorgverzekeraars, zijn momenteel de prikkels en mogelijkheden voor meer doelmatigheid beperkt. Het financiële risico ligt nu nog voornamelijk bij de overheid waardoor zorgverzekeraars minder belang hebben bij een doelmatige uitvoering. Verzekeraars hebben daarnaast weinig keuzeruimte bij de inrichting van de zorg. Zo wordt de indicatiestelling uitgevoerd door wijkverpleegkundigen, waar de verzekeraar slechts indirect invloed op heeft, en moet de inkoop voldoen aan strikte regels. In de nabije toekomst zal het financiële risico verschuiven naar de verzekeraars en krijgen verzekeraars meer ruimte om de inkoop naar eigen inzicht in te richten. Dit kan de doelmatigheid van de zorg bevorderen, maar ook hier bestaat een risico op ongewenste uitkomsten zoals afwenteling van zorg op een ander domein.

      Zorgkantoor en het CIZ. Zware zorg, veelal intramuraal, wordt binnen het domein van de Wlz georganiseerd. Hier indiceert het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en koopt het zorgkantoor de zorg in. Er zijn hier twee belangrijke wijzigingen: lichtere intramurale zorg is in de vorm van extramurale zorg naar de Wmo en Zvw verhuisd en de indicatiestelling loopt anders. Het CIZ let niet meer op het al dan niet aanwezig zijn van mantelzorg en verder is persoonlijk contact tussen het CIZ en de cliënt verplicht. Bij beide instellingen spelen financiële prikkels slechts een beperkte rol. Het CIZ heeft uit hoofde van zijn taak een zekere keuzevrijheid bij het bepalen van de indicaties, binnen de gestelde regels.

Veel veranderingen voor de cliënt

De cliënt heeft te maken gekregen met andere en soms met meer loketten dan voorheen en soms met meerdere zorgverleners aan huis. Het vaststellen van de zorgvraag gebeurt in elk van de drie domeinen anders: verplicht onderzoek door de gemeente bij de Wmo, indicatiestelling door de wijkverpleegkundige bij de Zvw, indicatiestelling door het CIZ bij de Wlz. In het nieuwe zorgstelsel is er meer nadruk komen te liggen op het aanleren van zelfstandigheid, op het aanbieden van hulpmiddelen, op het inschakelen van mantelzorg of het eigen sociale netwerk (bij de Wmo en zorgverzekeraars) en op algemene voorzieningen (bij de Wmo). Dit alles leidt tot minder maatwerkvoorzieningen voor de cliënt. De verwachting is dat het enige tijd zal vergen voordat de cliënt gewend is aan deze nieuwe situatie.

Eigen bijdragen in de verschillende domeinen dienen goed op elkaar afgestemd te worden

Voor de cliënt hebben er ook veranderingen plaatsgevonden in de eigen bijdragen. De eigen bijdragen zijn afgeschaft voor de wijkverpleging (Zvw), gewijzigd voor ondersteuning uit de Wmo en gehandhaafd voor de Wlz. Dit kan er toe leiden dat de cliënt uitwijkt naar de voor hem of haar goedkope wijkverpleging. Maatschappelijk gezien kan dit echter ongewenst zijn. Dit zal vooral spelen bij cliënten met een zorgbehoefte die op het grensvlak ligt van de verschillende domeinen. We bevelen de rijksoverheid daarom aan te onderzoeken hoe de eigen bijdragen in de drie domeinen beter op elkaar kunnen worden afgestemd.

Maatschappelijk gewenste investeringen worden belemmerd doordat de baten ervan neerslaan bij andere partijen

Maatschappelijk efficiënte investeringen door een bepaalde partij worden minder aantrekkelijk wanneer deze partij zelf de kosten moet dragen van de investeringen terwijl de baten terechtkomen bij andere partijen. Bijvoorbeeld, investeringen door de gemeenten (of zorgverzekeraars) die cliënten in staat te stellen om langer thuis te kunnen blijven wonen, zoals domotica, zijn voor de gemeenten (of zorgverzekeraars) financieel niet altijd aantrekkelijk: cliënten zouden dan immers langer gebruik kunnen blijven maken van Wmo-ondersteuning (of Zvw-zorg). De baten van deze investeringen komen dan terecht bij de overheid, omdat er minder gebruik wordt gemaakt van de Wlz, en niet bij de gemeenten (of zorgverzekeraars) zelf. Dit kan het investeren in doelmatige zorg belemmeren.

Afwentelgedrag vormt een reëel risico, samenwerking biedt een kans

Gemeenten en zorgverzekeraars hebben een financieel belang bij afwenteling van zorg naar een ander domein. Een voorbeeld is de keuze tussen intramuraal geïndiceerde zorg aan huis uit de Wlz en extramurale zorg uit de Zvw gecombineerd met hulp uit de Wmo. De gemeente kan proberen te bezuinigen door er bij de cliënt op aan te dringen om een Wlz indicatie aan te vragen, zodat de gemeente dan geen ondersteuning uit de Wmo hoeft te leveren. Zorgverzekeraars hebben geen directe invloed op de cliënt, maar kunnen de zorgaanbieders prikkelen om zuinig om te gaan met zorg, bijvoorbeeld door de budgetten te maximeren. Zorgaanbieders kunnen dan bij een beperkt budget voor extramurale zorg bestaande cliënten voorstellen een Wlz-indicatie aan te vragen of nieuwe cliënten naar een andere zorgaanbieder sturen.

In het nieuwe zorgstelsel zijn verschillende van dit soort prikkels tot afwenteling aanwezig, op de raakvlakken tussen de drie regelingen. Het risico op een niet optimale verdeling van de zorg is daarom reëel. Een goede samenwerking en afstemming tussen zorgpartijen kan het risico op afwentelgedrag echter verminderen en een doelmatige inrichting van de zorg bevorderen. Bij samenwerking kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het gezamenlijk inkopen van zorg en de mogelijkheid budgetten te delen. Dat laatste gebeurt alleen nog op zeer beperkte schaal en op experimentele basis. Op dit moment is het te vroeg om te beoordelen hoe groot het probleem van de afwenteling is. Monitoring van de verschillende markten kan eventuele structurele problemen tijdig opsporen.

Regionale variatie in indicaties en gebruik duiden op ruimte binnen het stelsel voor andere en betere zorg

In het recente verleden verschilden de 32 zorgkantoorregio’s sterk in het aantal cliënten dat een indicatie kreeg voor extra- of intramurale zorg uit de AWBZ of dat huishoudelijke hulp kreeg uit de Wmo. Deze verschillen hangen voor een deel samen met achtergrondkenmerken van de inwoners van de regio’s: zoals verwacht zijn er meer indicaties en een hoger gebruik naarmate bijvoorbeeld het aandeel mensen met langdurige aandoeningen en het aandeel ouderen groter is. Maar niet alle verschillen zijn uit dergelijke factoren te verklaren.

Verder bleek dat indicaties voor AWBZ-zorg meestal niet volledig worden gebruikt. Ook het deel van deze indicaties dat daadwerkelijk gebruikt werd varieerde in het verleden per regio. Achtergrondkenmerken zoals leeftijd kunnen deze regionale verschillen niet goed verklaren.

De gevonden verschillen kunnen er op duiden dat eenduidig indiceren lastig is en er een zekere (regionale) beleidsvrijheid bestaat. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat sociaal-culturele overwegingen bij de indicatiestelling een rol spelen, zoals regionale opvattingen over zelf regelen versus steun zoeken bij de overheid bij het oplossen van problemen. De resultaten wijzen er op dat er bij de start van het nieuwe zorgstelsel ruimte aanwezig was voor het maken van eigen keuzes om de zorg anders en beter te organiseren. De effecten van de recent ingezette hervormingen kunnen daarom aanzienlijk zijn.