Dreiging faillissement ziekenhuis werkt beter bij toelaten winstuitkering

Kabinet wil geen ziekenhuizen meer redden

Een failliet ziekenhuis is in Nederland een zeldzaamheid. In 1993 is er voor het laatst een ziekenhuis failliet gegaan en geliquideerd, namelijk het Medisch Centrum Berg en Bosch in Bilthoven. Wel gebeurt het met enige regelmaat dat algemene ziekenhuizen in financiële problemen komen, denk bijvoorbeeld aan de IJsselmeerziekenhuizen, het Slotervaartziekenhuis en het Orbis Medisch en Zorgconcern (Tabel 1). Gewoonlijk volgt hierop een informele reorganisatie en blijft de formele gang naar de rechter voor een faillissementsaanvraag uit.

Tabel 1. Financiële steun van overheden tussen 2000 en 2010

_{Bron: NZa 2009b, Orbis 2009, IJsselmeerziekenhuizen 2010.}

Veruit de belangrijkste reden voor het uitblijven van ziekenhuisfaillissementen is dat de overheid tot dusver steeds financieel is bijgesprongen om de publieke doelen van het zorgbeleid te waarborgen: kwaliteit, betaalbaarheid en vooral toegankelijkheid. De interpretatie van ‘publieke doelen’ is overigens vaak ruimer. Lokale werkgelegenheid of het idee dat een bepaalde gemeente hoe dan ook over een eigen volwaardig ziekenhuis moet beschikken tellen ook mee in de praktijk.

Toch is nu een verandering aanstaande. Onlangs gaven de minister en de staatssecretaris van VWS in een kamerbrief aan dat zij niet meer als redder in financiële nood willen optreden voor ziekenhuizen (VWS 2011). Alleen voor de continuïteit van zogeheten ‘cruciale zorg’ − de basis spoedeisende hulp (basis-SEH) en de acute verloskunde − geldt een uitzondering. Om de continuïteit hiervan zeker te stellen kan een ‘vangnetstichting’ worden opgericht. Dit gebeurt alleen als de aanbieder al failliet is en geen andere partij de zorg wil overnemen. Ook moeten zorgverzekeraars aantonen door overmacht niet te kunnen voldoen aan hun zorgplicht. De vangnetaanbieder levert tijdelijk cruciale zorg en heft zichzelf zo snel mogelijk weer op. De centrale overheid is dus van plan geen bestaande aanbieders meer te redden. Mochten lokale overheden nog wel ziekenhuizen trachten te redden in de nieuwe situatie, dan ondergraaft dat het nationale beleid.

De veranderde opstelling van de overheid roept op zijn minst twee vragen op. Ten eerste: waarom zou de overheid van steun willen afzien? En ten tweede: wat zijn de gevolgen hiervan?

De economie van faillissementen

Om te kunnen doorgronden welke kosten verbonden kunnen zijn aan het redden van ziekenhuizen, is inzicht in de ‘economie van faillissementen’ nodig. Daarbij zijn twee principes richtinggevend (Hart 2000):

1. Doelmatigheid vooraf: managers en aandeelhouders moeten voldoende prikkels hebben om financiële problemen te voorkomen.
2. Doelmatigheid achteraf: als organisaties toch in problemen komen, dan moet de totale waarde worden gemaximaliseerd die beschikbaar is om te verdelen over de betrokken partijen (crediteuren, aandeelhouders en het management en personeel). Deze waarde moet leidend zijn bij de keuze tussen een reorganisatie, doorverkoop of liquidatie.

De bepalende factor voor de verhouding tussen doelmatigheid vooraf en achteraf ligt bij de prioriteit die partijen hebben bij een faillissement. Eerst krijgen preferente schuldeisers compensatie, vervolgens gewone schuldeisers en dan pas aandeelhouders. Aandeelhouders hebben daarom de sterkste prikkels om financiële problemen te voorkomen door het management te monitoren en tijdig bij te sturen. Echter, als financiële problemen zich eenmaal aandienen, kunnen aandeelhouders het management aanzetten tot overmatige risico’s – er is dan namelijk voor hen alleen nog een ‘opwaarts risico’. Ook voor schuldeisers geldt een verband tussen doelmatigheid vooraf en achteraf: wetend dat zij bij een faillissement nog een redelijke compensatie ontvangen, zijn zij eerder bereid om geld uit te lenen tegen een redelijke rente.

Steun is kostbaar

Op voorhand is er geen reden om aan te nemen dat bij ‘gewone’ bedrijven het samenspel van schuldeisers en aandeelhouders systematisch verkeerde beslissingen oplevert, zowel vooraf als achteraf. Dit betekent ook dat in beginsel geen interveniërende rol voor de overheid is weggelegd die verder gaat dan het bieden van een wettelijk kader voor faillissementen. Dit geldt ook voor ziekenhuizen. Sterker nog: financiële steun schaadt zowel doelmatigheid vooraf als achteraf. We kunnen deze situatie vergelijken met die van de “soft budget constraint” , een begrip dat door de econoom Kornai is ontwikkeld nadat in socialistische landen de overgang naar een markteconomie was ingezet (Kornai et al. 2003). Bij gegarandeerde steun hebben alle betrokken partijen vooraf minder prikkels om problemen te voorkomen. Achteraf nemen de prikkels voor schuldeisers af om aan te sturen op faillissement, omdat hun claims door de overheid worden beschermd. Dit leidt tot een neiging naar continuering (Type 1 fouten): ziekenhuizen die failliet zouden moeten gaan gezien hun levensvatbaarheid, blijven toch bestaan.

Aangezien de overheid zich nog wel verantwoordelijk voelt voor de zorg is het gezien de kosten van ingrijpen nodig publieke belangen van te voren duidelijk af te bakenen. Daarom is het verstandig dat de bovengenoemde kamerbrief aangeeft wat precies ‘cruciale zorg’ is. Maar ook de relatie tussen de publieke belangen is van belang, bijvoorbeeld in hoeverre de overheid ‘betaalbaarheid’ wil opofferen voor ‘toegankelijkheid’. Zo stelt de kamerbrief over continuïteit dat de basis-SEH na een spoedmelding binnen 45 minuten bereikbaar moet zijn. Is een toegangstijd van 47 minuten dan acceptabel als daardoor de ziekenhuiszorg veel goedkoper is?

Naar een wereld zonder steun

Zonder overheidssteun ontstaan er naar verwachting minder financiële problemen en ook minder Type 1 fouten. Maar hiermee is niet alles gezegd. Nederlandse ziekenhuizen zijn namelijk anders dan ondernemingen met aandeelhouders. Ten eerste mogen ziekenhuizen geen winst uitkeren. Dat er geen aandeelhouders zijn, heeft belangrijke implicaties voor de ‘private governance’. Ten tweede zijn in veel Nederlandse ziekenhuizen vrijgevestigde medisch specialisten werkzaam in maatschappen. De ‘professionele governance’ bestaat er dus uit dat medisch specialisten naast het management van ziekenhuizen staan en niet in loondienst zijn. Ook dat heeft gevolgen voor de kans op en de afwikkeling van faillissementen.

Private governance (‘bestuursvorm’)

Het verbod op winstuitkeringen voor ziekenhuizen zorgt ervoor dat er geen aandeelhouders zijn die financiële klappen kunnen opvangen, of zich winst kunnen toe-eigenen als het goed gaat met de organisatie. De kapitaalverstrekkers − meestal een beperkt aantal banken − zijn in een wereld zonder steun vooral gericht op het tegengaan van neerwaartse risico’s. Zij zetten daarom het management aan tot het verminderen van financiële risico’s door veilige investeringen, zodat de kans op financiële problemen kleiner is. Winstgerichte ziekenhuizen daarentegen zijn eerder actief in risicovolle, nieuwe markten om (ook) opwaartse risico’s te kunnen incasseren.

Kijken we naar de doelmatigheid achteraf van non-profit ziekenhuizen, dan is een tegengesteld effect juist aannemelijk: eenmaal in financiële nood bestaat het risico op onnodige liquidatie (Type 2 fouten): ziekenhuizen die levensvatbaar zijn, houden toch op te bestaan. De kans op een succesvolle redding is kleiner omdat de redder alleen het neerwaartse risico ervaart – zonder aandeelhouders als buffer − en niet het opwaartse risico van herstel. Een doorstart met een kapitaalinjectie van een private investeerder is daardoor zo goed als uitgesloten. Dit pleit voor het toelaten van winstuitkeringen. Plannen zijn hiertoe in de maak, maar het effect valt of staat met de voorwaarden die gelden om publieke belangen te borgen (zie Regeerakkoord VVD-CDA 2010 en Van der Geest en Varkevisser 2010). Onduidelijk is nog hoe bindend deze voorwaarden in de praktijk zijn.

Professionele governance (‘bestuursvorm’)

Vrijgevestigde medisch specialisten hebben belang bij continuïteit mits het ziekenhuis uiteindelijk levensvatbaar is. In geval van faillissement wordt hun toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis ontbonden en dreigen ze hun investering in de goodwill te verliezen. De waarde van hun goodwill wordt immers deels bepaald door het feit dat ze binnen het ziekenhuis kunnen werken. Achteraf betekent dit ook zij er belang bij hebben om het ziekenhuis overeind te houden − hun rol is dan vergelijkbaar met die van aandeelhouders.

Toch is het de vraag of de instituties rond maatschappen wel in alle opzichten optimaal zijn, zeker bij een terugtredende overheid. Een belangrijk aandachtspunt is de coördinatie tussen maatschappen (en medisch specialisten) onderling in situaties van financiële nood, vooral bij het afkopen van goodwill. Stel eens dat een ziekenhuis in financiële nood verkeert en in het kader van een reorganisatie afscheid moet nemen van een aantal slecht functionerende of overbodige, vrijgevestigde medisch specialisten. Dan is het nodig deze specialisten uit te kopen. Immers, zolang het ziekenhuis bestaat, bestaat ook de toelatingsovereenkomst en hebben de specialisten een sterke onderhandelingspositie. Individuele specialisten draaien niet ten volle op voor de door hen veroorzaakte problemen, maar wentelen af naar andere partijen. Verschillende maatschappen en afzonderlijke specialisten hebben verschillende belangen en beschikken over informatie die anderen niet hebben. Hierdoor kunnen onderhandelingen dermate lastig en tijdrovend worden dat onnodige liquidaties plaatsvinden.

Dit betekent niet dat het beter zou zijn als alle specialisten in loondienst zouden zijn. Ook dan zouden de prikkels afwijken van die van het ziekenhuismanagement, maar dan in een andere richting (Kok et al. 2010). Een andere oplossing dan puur loondienst of zelfstandigheid is waarschijnlijk effectiever, waarbij de prikkels van specialisten en ziekenhuizen meer met elkaar in overeenstemming zijn,. Het ziekenhuis en de maatschappen kunnen bijvoorbeeld samenwerken in een coöperatie, specialisten kunnen aandeelhouders worden, of toch in loondienst komen maar wel resultaatverantwoordelijk zijn, zoals in het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (NZa 2009a). Ook is het mogelijk clausules op te stellen in de toelatingscontracten voor situaties van financiële nood.

Besluit

Vanuit de optiek van ‘optimale’ faillissementen is veel te zeggen voor het huidige voornemen van de overheid om af te zien van steun voor ziekenhuizen in financiële nood. Zou dit inderdaad gebeuren, dan krijgen twee beleidsdossiers extra gewicht: die van de winstuitkering en de organisatie van de professionele governance van ziekenhuizen. Blijft het verbod op winstuitkeringen overeind of wordt het onder te strikte voorwaarden losgelaten, dan ontbeert de ziekenhuismarkt de dynamiek van nieuwe toetreders en nieuwe investeringen. Blijft de structuur rond maatschappen ongewijzigd, dan komen bij financiële nood complicaties boven water die tot op heden zijn weggemasseerd door de overheid. Zonder verdere aanpassingen ontstaat zo het gevaar dat ziekenhuizen onnodig failliet gaan. En juist die uitkomst kan de geloofwaardigheid van de overheidsclaim om niet in te grijpen ondermijnen.

Dit artikel is gebaseerd op de vandaag uitgekomen CPB-publicatie “Algemene ziekenhuizen in financiële nood: overheidsinterventie heroverwogen”.

Referenties

Hart, O., 2000, Different approaches to bankruptcy, NBER Working paper 7921.

IJsselmeerziekenhuizen, 2010, Jaarverantwoording zorginstellingen.

Geest, S. van der en M. Varkevisser, 2010, Winstverbod ziekenhuizen onder voorwaarden loslaten, ESB, 4580: 152-154.

Kocsis, V., P. Koning en E. Mot, 2011, General hospitals in financial distress. Reconsidering government intervention, CPB Achtergronddocument.

Kok, L., A. Houkes en C. Tempelman, met medewerking van J. Poort, 2010, De relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis, SEO Economisch onderzoek, Amsterdam.

Kornai, J., E. Maskin en G. Roland, 2003, Understanding the Soft Budget Constraint, Journal of Economic Literature, Vol. XLI, 1095-1136.

NZa, 2009a, Consultatiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg, De positie van medisch specialisten binnen ziekenhuizen.

NZa, 2009b, Overzicht steunverlening.

Orbis Medisch en Zorgconcern, 2009, Jaardocument

Regeerakkoord VVD-CDA, 2010, Vrijheid en verantwoordelijkheid.

VWS, 2011, Waarborgen voor continuïteit van zorg, brief aan de Tweede Kamer, 27 april 2011